U maakt gebruik van de WoR Utrecht Pilot
Uw gegevens
Uw naam*
Organisatie/praktijk*
Uw e-mail*
Uw tel-nr*
Gegevens Dhr/mw/client
Dhr/mw*
De heer
Mevrouw
Naam*
Geboorte-jaar
Postcode (4 cijfers)*
Tel.nr*
E-mail (eventueel)
Wie neemt initiatief?
Dhr/mw graag bellen
Dhr/mw neemt zelf contact op
Dhr/mw graag mailen
Graag langsgaan bij dhr/mw
Anders (graag hieronder bij Opmerking invullen)
Eerste afspraak*
Dhr/mw kan op afspraak komen
Dhr/mw thuis bezoeken
Dhr/mw wil eerst telefonische informatie
Dhr/mw wil eerst informatie per mail
Anders (graag hieronder bij Opmerking invullen)
Patiënt geeft toestemming huisarts/zorgverlener op de hoogte te houden
True
Opmerking
Activiteiten
Vul eerst de postcode in. Dan verschijnen hier de beschikbare activiteiten