Dit is het nieuwe formulier. Alleen voor testdoeleinden. Verwijs door naar Welzijn op Recept Aanmelding Welzijn op Recept Nieuwer Welzijn op Recept "*" geeft vereiste velden aan Gegevens clientGeslacht* Mannelijk Vrouwelijk Anders Naam Voornaam Achternaam Geboortejaar*Leeftijd* Jonger dan 18 jaar Tussen 18 - 26 jaar Ouder dan 26 jaar Wijk (postcodes)*Let op! Ga zorgvuldig na of de juiste wijk (met de juiste postcodes) is aangevinkt. Anders komt de aanmelding niet goed terecht. Binnenstad (3511 3512 3513 3521 3531) Leidsche Rijn (3454 3528 3541 3543 3544 3545) Noordoost (3514 3515 3571 3572 3573) Noordwest (3551 3552 3553 3554 3555) Oost (3581 3582 3583 3584 3585) Overvecht (3561 3562 3563 3564 3565) Vleuten - De Meern (3450 3451 3452 3455 3453 3454) West (3531 3532 3533 3534) Zuid (3522 3523 3524 3525) Zuidwest (3526 3527) Wie neemt initiatief?* Patiënt/cliënt belt Welzijnsprofessional belt Telefoon*Van wieE-mailadres Van wieBijzonderhedenAls verwijzer help je ons enorm als je dit invult. Zo kunnen wij beter inschatten of er bijzonderheden zijn die de begeleiding naar welzijn en bewegen op korte termijn kunnen belemmeren.Gegevens zorgprofessionalNaam Voornaam Achternaam Functie Huisarts POH Sociaal domein Buurtteam Anders PraktijkE-mailadres TelefoonWijkaanbod BinnenstadGeïnteresseerd in* 1. Bewegen met plezier: begeleiding naar bijvoorbeeld buurtfitness, bodyshape of sportclub 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod Leidsche RijnGeïnteresseerd in* 1. Bewegen met plezier: begeleiding naar bijvoorbeeld buurtfitness, bodyshape of sportclub 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod NoordoostGeïnteresseerd in* 1. Bewegen met plezier: begeleiding naar bijvoorbeeld buurtfitness, bodyshape of sportclub 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod NoordwestGeïnteresseerd in* 1. In beweging: individuele begeleiding naar meer bewegen 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod OostGeïnteresseerd in* 1. Bewegen met plezier: begeleiding naar bijvoorbeeld buurtfitness, bodyshape of sportclub 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod OvervechtGeïnteresseerd in* 1. In beweging: individuele begeleiding naar meer bewegen 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod Vleuten - De MeernGeïnteresseerd in* 1. Meer bewegen: bijvoorbeeld wandelen, gymnastiek, dansen, zwemmen 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod WestGeïnteresseerd in* 1. Ontmoeten, zingeving, activering en delen: samen eten, koffiedrinken kaarten, vrijwilligerswerk, delen met lotgenoten, steun voor mantelzorgers 2. Bewegen met plezier: begeleiding naar meer bewegen en andere leefstijl, zoals wandelen, buurtfitness, sportclub, ontspanning, yoga of mindfulness. 3. Kunst en cultuur: bewegen op muziek, cultureel café, zingen, schrijven, schilderen, naar theater, muziek luisteren en maken, kunstkijken Wijkaanbod ZuidGeïnteresseerd in* 1. Bewegen met plezier: begeleiding naar bijvoorbeeld buurtfitness, bodyshape of sportclub 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod ZuidwestGeïnteresseerd in* 1. Bewegen met plezier: begeleiding naar bijvoorbeeld buurtfitness, bodyshape of sportclub 2. In balans: onder andere yoga, een gezonde leefstijl 3. Activering/zingeving: zoals vrijwilligerswerk, tuinieren, filosofiecursus, zingevingsbijeenkomst, taal (-les/ontmoeting/digitale vaardigheden) 4. Ontmoeten: aansluiten bij een activiteit, zoals: schilderen, handwerken, koersbal, bingo, samen eten of koffiedrinken, contact met een maatje 5. Zorg delen: denk aan respijtzorg, maatje, delen met lotgenoten Wijkaanbod Jeugd NoordwestDe jongerenwerker neemt contact met jou op. Gezamenlijk zoek jij met de jongerenwerker naar iets wat je fijn vindt om te doen. Daardoor ga je je vaak beter voelen. Bijvoorbeeld door: Sporten of bewegen Culturele of creatieve activiteiten Ontmoeten van leeftijdsgenoten (bijvoorbeeld meidengroep) Samen met iemand leuke dingen doen In een groep ervaringen delen en samen leren Geïnteresseerd in deze optie? Ja, ik ben geïnteresseerd Wijkaanbod Jeugd ZuidDe jongerenwerker neemt contact met jou op. Gezamenlijk zoek jij met de jongerenwerker naar iets wat je fijn vindt om te doen. Daardoor ga je je vaak beter voelen. Bijvoorbeeld door: Sporten of bewegen Culturele of creatieve activiteiten Ontmoeten van leeftijdsgenoten (bijvoorbeeld meidengroep) Samen met iemand leuke dingen doen In een groep ervaringen delen en samen leren Geïnteresseerd in deze optie? Ja, ik ben geïnteresseerd Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulierVerzendingCAPTCHA
